[转]黑河市医疗保障局
关于印发《黑河市城乡居民大病保险实施意见》的通知
（黑市医保规[2024]1号）

　　各县（市、区）医疗保障局：

　　现将《黑河市城乡居民大病保险实施意见》印发给你们，请抓好贯彻落实。

　　黑河市医疗保障局

　　2024年3月1日

黑河市城乡居民大病保险实施意见

　　为健全我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“大病保险”）保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，按照《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》（黑医保发〔2023〕53号）和国家、省医疗保障局大病保险有关工作要求，结合我市实际，制定本实施意见。

　　一、基本原则

　　不断健全、完善大病保险制度，不断提高大病保障能力和服务水平，全力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、返贫现象的发生。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

　　二、任务目标

　　通过建立合理的筹资机制、健全的管理体制、规范的运行模式，搭建优质高效的经办服务网络和规范化管理服务平台，切实保障大病保险待遇，继续全面做好医疗保障“一站式、一窗口、一单制”结算和异地就医直接结算服务工作。

　　三、保障内容

　　（一）保障对象。已参加城乡居民基本医疗保险并正常缴费的城乡居民。

　　（二）保障范围。对参保居民发生的符合医保《三项目录》规定的住院和门诊特殊治疗（含门诊特殊用药）费用，经城乡居民基本医疗保险（以下简称“基本医保”）支付后个人自付部分合规医疗费用超过大病保险起付标准以上的，按规定纳入大病保险支付范围。纳入大病保险合规费用具体包括基本医保个人起付标准以内费用、《三项目录》乙类个人先行自付部分的费用、统筹基金支付范围内《三项目录》个人按比例负担的费用、基本医保最高支付限额以上部分合规医疗费用。异地急（转）诊及临时外出就医，个人自付比例提高部分的费用不纳入大病保险合规费用范围；《三项目录》中限额以上费用不纳入大病保险合规费用范围。

　　四、筹资机制

　　（一）筹资标准。城乡居民大病保险筹资标准按全省统一标准执行，2024年度暂按95元每人每年确定。

　　（二）资金来源。大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，参保居民不另行缴费。

　　（三）统筹层次。城乡居民大病保险实行市级统筹。全市统一筹资标准、资金管理、支付比例、业务流程。

　　五、待遇标准

　　（一）起付标准。城乡居民大病医疗保险起付标准暂定为1.2万元。

　　（二）支付比例。超过大病保险起付标准线以上的政策范围内个人自付费用2万元以下部分支付比例为65%，2万元至5万元部分支付比例为70%，5万元以上部分支付比例为75%，不设年度最高支付限额。

　　（三）倾斜待遇。按照乡村振兴有效衔接相关规定，大病保险继续对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜性保障政策。起付标准降低一半，报销比例增加5%，不设年度最高支付限额。

　　六、承办方式

　　（一）承办方式。大病保险原则上由依法公开招投标形式选定的商业保险机构承办，并由其承担经营风险，自负盈亏。

　　（二）合同管理。市医保部门与中标的商业保险机构签订全市大病保险协议，协议期限不少于3年。保险协议应明确双方责任、权利、义务、变更和终止条件、违约责任、风险调节等。在大病保险合作期限内，保险合同（或保险单）一年一签。承办大病保险的商业保险机构应当建立独立的大病保险保费账户，实行收支两条线管理，单独核算。建立合署办公机制，加强基本医疗保险、大病保险、医疗救助的有效衔接，实现“一站式、一窗口、一单制”结算模式。

　　七、基点赔付率

　　大病保险的基点赔付率具体标准通过招标确定。对中标商业保险机构实际净赔付率低于基点赔付率的，低于部分须全部返还给基本医疗保险基金；实际净赔付率高于基点赔付率的，建立风险调节机制，对因城乡居民基本医疗保险政策调整等政策性原因给商业保险机构带来的亏损部分，由城乡居民基本医疗保险统筹基金和商业保险机构按合同约定分担亏损金额；其他原因造成的亏损，由商业保险机构承担。

　　八、风险调节机制

　　大病保险的基点赔付率确定在96%-100%之间，对商业保险机构实际净赔付率低于基点赔付率的，低于部分须全部返还给基本医疗保险基金；实际净赔付率高于基点赔付率，低于100%时，保费结余部分全部归商业保险机构；实际净赔付率超过100%的亏损额度由商业保险机构自行承担。经评估，在年度合同履行期间，由于基本医疗保险政策调整等政策性原因导致实际净赔付率超过基点赔付率的亏损部分，由城乡居民基本医疗保险统筹基金和商业保险机构按比例分担。其他原因造成的亏损，由商业保险机构自行承担。

　　九、管理服务

　　（一）服务管理。市级及各县（市、区）医保经办机构可与商业保险机构采用合署办公形式，开展大病保险服务办理，在参保、缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节实行加强业务合作，为参保居民提供更加优质高效的大病保险服务。商业保险经办机构经医保部门授权后可进驻医疗机构，开展医疗巡查、核查工作，控制不合理医疗费用支出。

　　（二）信息管理。商业保险经办机构要加强大病保险相关信息管理，对参保信息承担保密责任。不得将个人信息用于大病医疗保险以外的其他用途，保证参保人员信息安全。

　　十、监督管理

　　商业保险机构应切实加强管理，控制风险，降低管理成本，提高偿付能力，提升服务质量，维护参保居民的合法权益。市医保部门要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构严格履行合同内容，提高服务质量和水平，确保参保居民信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时进行处理，医保经办机构可根据实际情况委托第三方对大病保险合同履行、盈亏情况、清算情况进行评估。

　　十一、其他

　　本实施意见自2024年1月1日起执行。大病保险年度筹资标准、起付标准、支付比例和最高支付限额等，市医疗保障局可根据国家、省有关规定和我市大病保险实际运行情况适时调整。

（本文源自：黑河市人民政府网站https://www.heihe.gov.cn/hhs/c102610/202404/c11_288099.shtml）