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关于印发《文山州城乡居民医疗保险实施办法》的通知
（文政规[2024]2号）
各县（市）人民政府，州直各委、办、局：
现将《文山州城乡居民医疗保险实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
文山州人民政府
2024年12月30日
文山州城乡居民医疗保险实施办法
第一章 总 则
第一条 为进一步完善文山州城乡居民医疗保险（以下简称居民医保）制度，确保城乡居民公平享有医疗保障权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）的通知》《云南省人民政府办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》和国家、省的政策规定，结合文山州实际，制定本办法。
第二条 本办法所述居民医保包括城乡居民基本医疗保险（以下简称基本医保）和城乡居民大病保险（以下简称大病医保）。
第三条 本办法适用于文山州行政区域内除参加职工医保以外的其他人员，包括农村居民、城镇非从业人员、外来投资经商和务工人员及其子女、国家规定的其他人员。
第四条 居民医保坚持保基本、广覆盖、多层次、可持续，公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与经济发展水平相适应的原则，尽力而为、量力而行保障参保居民待遇。
第五条 居民医保基金严格执行社会保险基金预决算管理制度，实行收支两条线管理，单独列账、独立核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占或挪用。
第六条 居民医保的待遇水平根据经济社会发展和医疗保险基金收支运行情况适时进行调整，调整工作由州医疗保障部门会同州财政部门提出意见，报州人民政府批准后执行。
第七条 各级人民政府负责做好辖区内居民医保组织保障，协调推进工作开展。州医疗保障行政部门主管全州居民医保工作，县（市）医疗保障行政部门负责本辖区内居民医保工作，各级医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）负责具体工作实施。税务部门负责居民医保个人保费征缴工作，确保居民医保保费应收尽收。财政部门负责居民医保财政补助资金的安排、拨付和监管工作，保障医保基金及时足额到位。民政部门负责确定城乡居民特困人员、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭、支出型困难家庭等困难人群身份以及信息。其他部门和单位在各自的职责范围内负责居民医保相关服务和监督管理工作。
第二章 基本医疗保险
第八条 基本医保筹资实行个人缴费和政府补助相结合，筹资标准执行国家、省的规定。中央、省、州级财政补助资金直接划入州级城乡居民基本医疗保险基金财政专户，县（市）财政配套的补助资金按要求及时划入县（市）级城乡居民基本医疗保险基金财政专户，并按时上解至州级财政专户。鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
第九条 基本医保遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学合理编制年度医保基金预算。建立基本医保风险调剂金制度，风险调剂金按当年基本医保筹资总额的3%计提，累计规模达到当年基本医保筹资总额的10%时不再计提。风险调剂金用于因重大政策调整、重大公共疫情、受大规模自然灾害影响或其他特殊情形发生导致医保基金超预算支出，经州医疗保障部门和财政部门报请州人民政府同意后按规定使用。
加强医保基金拨付管理。根据医保基金累计结余、当期结余情况合理调配拨付时间和额度，满足各方对医保基金的需求。
第十条 城乡居民按年度参保缴费和享受医保待遇，在集中缴费期办理参保缴费，次年1月1日至12月31日享受医保待遇。
新生儿自出生之日起90日内参保缴费的，自出生之日起享受相关医保待遇；出生后超过90天办理参保缴费的，自参保缴费次月起享受相关医保待遇。
参保居民在集中缴费期已缴费、未进入待遇享受期，因死亡、居民医保转职工医保等特殊原因需退个人所缴参保费的，向当地医保经办机构申请办理退费手续。
第十一条 建立健全参保筹资长效机制。自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在基本医保集中缴费期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月，其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。修复补缴标准执行当年个人缴费标准。在待遇等待期内发生的医疗费，医保基金不予支付。
第十二条 基本医保待遇主要包括门诊和住院待遇，实行差异化支付。
（一）门诊待遇
1.普通门诊：年度最高支付限额500元。在州内，村卫生室（含卫生服务站）发生的政策范围内费用报销70%，在一级定点医疗机构发生的政策范围内费用报销60%，在二级定点医疗机构发生的政策范围内费用报销25%。在州外，一级及以下定点医疗机构发生的政策范围内费用参照州内同级定点医疗机构待遇标准报销。按规定落实高血压糖尿病门诊用药待遇保障。非公共卫生服务范围的产前检查项目纳入普通门诊保障。
2.特慢病门诊：执行省级统一政策，一个自然年度内特殊病门诊起付线1200元，政策范围内费用报销70%（重性精神病、慢性肾功能衰竭不设起付线，报销90%），年度最高支付限额与住院最高支付限额合并计算；慢性病门诊不设起付线，政策范围内费用报销60%，年度最高支付限额单独计算，每增加一个病种增加1000元，年度最高支付限额5000元。（详见附件1、附件2）3.门诊急诊抢救：参保人因危急重症，身体处于危险状态时，在定点或非定点医疗机构实施急诊抢救，发生的门诊急诊抢救医疗费、救护车上发生的急诊抢救、药品、耗材等政策范围内费用按住院待遇报销，执行各定点医疗机构住院报销标准，起付线减半。非定点医疗机构参照同级定点医疗机构的标准执行。
4.日间手术：定点医疗机构获批准开展的日间手术发生的政策范围内费用按住院待遇报销，执行各定点医疗机构住院报销标准，起付线减半。
5.国家谈判药品门诊：符合条件的协议期内国家医保谈判药品政策范围内费用纳入医保支付，一个自然年度内，每种谈判药品先行自付10%，起付线1200元，政策范围内费用报销70%，年度最高支付限额合并住院最高支付限额计算。
（二）住院待遇
1.普通住院
1.1起付线：每次住院均执行起付线。在省内，一级定点医疗机构起付线200元，二级定点医疗机构起付线500元，三级（不含省三级）定点医疗机构起付线800元。省三级和省外定点医疗机构起付线1200元。规范转诊转院的参保患者从下级定点医疗机构转上级定点医疗机构住院，起付线实行补差，从上级定点医疗机构转下级定点医疗机构住院，不再收取起付线。
1.2报销比例：在省内，一级定点医疗机构发生的政策范围内费用报销90%；二级定点医疗机构发生的政策范围内费用报销80%，未规范转诊转院的报销70%；三级定点医疗机构发生的政策范围内费用报销60%，未规范转诊转院（不含省三级）的报销50%。规范转诊转院到省外定点医疗机构的人员和急诊抢救人员发生的政策范围内费用报销50%，未规范转诊转院到省三级及省外定点医疗机构的人员和非急诊抢救人员发生的政策范围内费用报销40%。
1.3支付限额：年度最高支付限额15万元。
1.4危急重症患者、需要特殊陪护才能就医的特殊患者（70周岁及以上老年人，0—6岁儿童，精神病病人，一、二级重度残疾人等），法定传染病患者，特殊病患者，执行规范转诊转院的报销标准。
2.重大疾病住院：参保居民患22类（种）重大疾病住院，在省内三级定点医疗机构住院不受转诊转院限制，不设起付线，在病种费用限额标准内，政策范围内费用报销70%（终末期肾病和重性精神病报销90%），超过重大疾病住院年度费用限额标准的政策范围内住院费用，按普通住院待遇标准报销，重大疾病住院费用限额内的医保支付费用不计入年度住院医保最高支付限额。（具体病种和费用标准见附件3）3.生育住院：在州内一、二级定点医疗机构发生的生育费实行包干支付，在州外一、二级定点医疗机构发生的生育住院费，按普通住院待遇标准报销；在州内（外）三级定点医疗机构实行限额支付，达不到限额标准的生育费按照实际费用支付，超过限额部分的费用由个人负担。
3.1顺产：一、二级定点医疗机构包干支付1800元，三级定点医疗机构限额支付2400元。
3.2剖宫产：一级定点医疗机构包干支付2100元，二级定点医疗机构包干支付2700元，三级定点医疗机构限额支付3400元。
3.3因难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或孕产妇伴随有其他疾病需要住院治疗，导致医疗费超出生育支付标准的，按照普通住院标准报销。
第十三条 州内各级各类医疗机构开展的中医（药）项目政策范围内费用，在同级别医疗机构报销比例的基础上提高5%。
第三章 大病保险
第十四条 参加基本医保的人员同步参加大病保险，个人不单独缴费，筹资费用从基本医疗保险基金中按一定额度划入，最高划入额度不超过当年筹资标准的10%。大病保险统筹年度与基本医保一致。
第十五条 大病保险经办按照“公平、公正、公开”和“政府主导、结余返还、风险共担”原则，通过政府采购，选择符合条件的商业保险机构承办。签订大病保险经办合同，建立风险分担机制，合理分担因医保政策调整导致的亏损，具体分担比例在合同中明确。
第十六条 一个自然年度内，基本医疗保险住院和特殊病门诊、国家协议期谈判药品门诊用药保障等政策范围内个人累计自付医疗费用纳入大病保险按规定报销。
第十七条 参保人员政策范围内自付医疗费用累计达6000元以上（不含）的部分，纳入大病保险报销。分段报销标准：6000元（不含）—1万元（含）的部分，报销60%；1万元（不含）—3万元（含）的部分，报销65%；3万元（不含）—5万元（含）的部分，报销75%；5万元以上（不含）的部分，报销80%。年度最高支付限额30万元。
一、二、三类医疗救助对象，重点优抚对象，一、二级重度残疾人，大病保险起付线减半。分段报销标准：3000元（不含）—5万元（含）的部分，报销80%；5万元以上（不含）的部分，报销85%。取消年度最高支付限额。
第十八条 建立居民参保激励约束机制。实施居民参保激励，自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续缴费1年，每年提高大病保险最高支付限额4000元，出现断保的重新累计连续缴费年数。对当年医保基金零报销且次年正常缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额4000元，发生大病报销并使用激励额度后，本人零报销激励额度清零，第2年重新计算零报销激励额度。连续参保和零报销激励金额累计提高不超过所在统筹地区居民大病保险最高支付限额的20%。
实施居民断保约束，自2025年起，对居民医保断保人员再参保缴费的，每断保1年，降低居民大病保险最高支付限额3000元，累计降低总额度不超过居民大病保险原最高支付限额的20%。
第四章 就医结算管理
第十九条 统一执行国家、省基本医疗保险和生育保险药品目录、耗材目录、诊疗服务项目及服务设施标准。甲类项目无先行自付，按比例报销；乙类项目按照以下标准先行自付后，按比例报销：药品个人先自付5%，协议期国家医保谈判药品、耗材和诊疗服务项目个人先自付10%；丙类项目医保不支付。
床位费最高支付限额：一级定点医疗机构10元/床/天、二级定点医疗机构20元/床/天、三级定点医疗机构30元/床/天，限额范围内费用按实际床位费纳入报销。
基层医疗卫生服务机构（村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心和乡镇卫生院）门诊执行一般诊疗费的收费和支付标准。
第二十条 各级医保经办机构应组织辖区定点医疗机构做好国家医保业务信息编码维护工作，及时更新相关业务信息；按照国家和省级有关规定，实时上传药品追溯码、费用信息、医保结算清单等。
第二十一条 定点医疗机构医保费用结算等级，由医保经办机构结合医疗机构级别和收费类别确定，县（市）三级定点医疗机构参照二级医疗机构的标准确定。
第二十二条 定点医药机构应对参保居民就医、购药的凭证进行校验并如实记录诊疗和配售药品情况，优先使用集采产品，为参保居民选择安全有效、价格合理的药品和医用耗材，根据病情和处方管理原则开具药品、使用医用耗材。
第二十三条 参保居民在医疗机构门诊发生的国家谈判药品、特慢病药品费通过电子处方流转平台流转到定点零售药店报销，执行开方医疗机构待遇标准。住院期间，因特殊原因发生符合医保支付的其他定点医疗机构医疗检查费用，须经收治住院的医疗机构同意并纳入住院医疗费按规定结算。
第二十四条 在直接联网结算的定点医药机构（含省内及跨省异地就医定点医疗机构）发生的政策范围内的医疗费，实行现场即时结算；完善医保基金拨付管理机制，将医保基金拨付纳入定点协议管理。
在非直接联网结算的医疗机构发生的应由医保基金支付的医疗费，或因医保网络故障等原因未能在直接联网的定点医疗机构按规定结算的医疗费，由参保居民自付后，应在下一结算年度3月底前至辖区医保经办机构按规定结算。
参保居民因急诊抢救在非定点医疗机构治疗的，治疗结束后，凭急诊抢救相关资料到辖区医保经办机构按规定结算医疗费。在非定点医疗机构发生非急诊抢救治疗的医疗费，医保基金不予支付。
第二十五条 下列情形发生的医疗费，不纳入医保基金支付范围：
（一）在境外就医的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当从工伤保险基金中支付的；
（四）应当由公共卫生负担的；
（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；
（六）国家和省规定不予支付的情形。
依法应当由第三人负担的医疗费，但第三人不支付或无法确定第三人的，由医保基金先行支付。先行支付后，医保经办机构有权向第三人追偿。不符合先行支付条件的，按规定书面告知申请人。
第五章 经办服务管理
第二十六条 居民医保个人参保费由税务部门负责征缴，定期向医疗保障部门和财政部门推送征缴明细信息；医疗保障部门负责办理参保基础信息登记，并将信息及时推送税务部门进行征缴，根据税务部门推送的征缴信息做好个人参保登记。
第二十七条 在居民医保和职工医保间转换身份的人员、文山州户籍在外就读毕业的大中专毕业生、退役军人、随军未就业家属、刑满释放人员等按照国家和省级相关政策落实医保待遇。
参保人员在州外（内）流动参保的，办理居民医保转移接续手续，在居民医保和职工医保间转换身份的，不重复享受职工医保和居民医保待遇。
第二十八条 职工医保转居民医保时，职工医保年限不计入居民医保连续参保年限。参保人已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的，中断缴费时间不超过3个月的，缴费后视为连续参保；中断缴费时间超过3个月的，视为中断参保。居民医保中断若干年后选择参加职工医保，再中止职工医保参加居民医保的，执行原有的居民医保待遇等待期。
第二十九条 医保经办机构应为参保居民提供高效、便捷的医疗保障公共管理服务；按照医疗保障“一人一档”的档案管理规定，为参保居民建立完整、准确的个人信息、缴费情况以及待遇享受情况等医保档案，妥善保管参保登记信息、费用申报等原始凭证和支付结算的会计凭证。
第三十条 常态化制度化落实药品集中带量采购工作，推进居民医保住院按病种分值付费、床日付费、单病种定额支付，门诊打包付费等多元复合式支付方式，建立“结余留用、合理超支分担”激励机制，引导医疗机构合理使用医保基金。
第三十一条 推进医保经办服务向银行、基层、医药机构延伸，实施新生儿“出生一件事”、医疗机构“刷脸”或“医保码”就医购药、医疗救助对象资助参保免申即享、省内医保关系转移接续、医疗费零星报销“线上办”等举措，实现参保居民基层医保服务高效、便捷。
第三十二条 定点医药机构的医药服务从业人员，应当根据患者病情需要，提供科学、规范、合理的医药服务，严格履行服务协议内容，遵守相关规定。
第六章 基金监督管理
第三十三条 医保经办机构应做好医保基金会计核算和财务统计分析工作，严格执行社保基金管理使用制度，建立相应的财务管理制度，对各类医保基金实行分账核算。
第三十四条 落实医保基金使用常态化监管措施，实施医保基金智能审核和监控，发挥事前提醒功能的作用，强化对定点医药机构的监督检查，落实打击欺诈骗保举报奖励制度，完善医保信用管理，落实医保信息披露，主动接受社会监督，维护医保基金安全。
第三十五条 医保经办机构应当建立健全内部管理制度和基金运行风险预警机制，加强基金收支管理，定期向社会公布城乡居民医疗保险基金收支和待遇享受情况，接受社会监督。医疗保障行政主管部门和财政、审计等部门依法对城乡居民医疗保险基金收支和管理使用情况进行监督。
第三十六条 医疗保障行政部门、医保经办机构、定点医药机构及其工作人员、参保居民和其他人员的医保违法违规行为处理，按照相关法律法规及相关规定执行。
第七章 附 则
第三十七条 因重大公共疫情或受大规模自然灾害影响造成的医疗费，以及特定群体、特定疾病的医药费豁免政策按照国家和省有关规定执行。
第三十八条 本办法自2025年1月1日起执行，执行期间国家、省另有规定的，从其规定。《文山州城乡居民基本医疗保险实施办法》（文政规〔2019〕2号）和《文山州城乡居民大病保险实施办法》（文政规〔2019〕1号）同时废止。
第三十九条 本办法由文山州医疗保障局负责解释。
附件：1-3【查看】
1.文山州居民医保门诊特殊病待遇标准
2.文山州居民医保门诊慢性病待遇标准
3.22种重大疾病病种及费用限额标准
（本文源自：文山州人民政府网站https://www.ynws.gov.cn/wszzf/xzgfx/pc/content/content_1875097206056624128.html）
