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关于印发《盐城市困难群众医疗保障纾困工作方案（试行）》的通知
（盐政规发[2025]4号）

　　各县（市、区）人民政府，盐城经济技术开发区、盐南高新区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：

　　《盐城市困难群众医疗保障纾困工作方案（试行）》已经市政府常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　盐城市人民政府

　　2025年4月10日

盐城市困难群众医疗保障纾困工作方案（试行）

　　为建立健全防范化解困难群众因病致贫返贫长效机制，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42 号）、江苏省医疗保障局等 9 部门《关于建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制助力乡村全面振兴的通知》（苏医保发〔2023〕52 号）、《省政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（苏政办发〔2022〕54 号）等文件精神，制定本工作方案。

　　一、工作目标

　　聚焦防范化解困难群众因病致贫返贫问题，建立以基本医保、大病保险为基础，医疗救助为主体，慈善救助、医疗互助、商业医疗保险等多方协同参与的“1+N”多元化医疗救助体系，通过动态预防、精准保障、待遇倾斜、合理诊疗、梯次减负，形成托底有力、市场有效、社会有为的综合医疗救助格局，持续降低困难群众医疗费用负担，不断增强困难群众获得感、幸福感、安全感。

　　本方案适用于《市政府办公室关于印发〈盐城市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法〉的通知》（盐政办发〔2022〕73 号）规定的 10 类救助对象以及过渡期内符合条件的原建档立卡低收入人口（以下统称困难群众），分层分类推进实施。

　　二、主要措施

　　（一）完善全市纾困信息共享机制。推进与相关职能部门数据定期交互共享，完善主动发现、动态监测、信息共享、精准帮扶工作机制，做到早发现、早干预、早帮扶。〔责任单位：市民政局、市农业农村局、市卫健委、市退役军人事务局、市数据局、市医保局、市总工会、市残联、市慈善总会〕

　　（二）摸清困难群众发生疾病情况。运用镇（街道）、村（社区）网格化管理等工作方法，有效掌握本辖区困难群众疾病发生、治疗和费用负担情况，及早发现因病致贫返贫风险。〔牵头单位：

　　各县（市、区）人民政府、管委会；责任单位：市民政局、市医保局〕

　　（三）推进健康教育精准服务。加强卫生健康知识宣传，为困难群众提供更加精准规范的健康教育服务。鼓励市、县（市、区）医院定期组织专家为困难群众开展“送医下乡”活动。开展“1+1+1”帮扶政策，一名困难群众由一名党员干部、一名家庭签约医生联系，强化家庭签约医生责任，及时关注、监测困难群众大病、重病救治情况，为困难群众提供健康咨询、定期巡诊和医保政策宣传等服务。〔牵头单位：市卫健委；责任单位：市医保局、各县（市、区）人民政府、管委会〕

　　（四）研究制定合理规范诊疗方案。指导定点医疗机构做好困难群众就医标识；按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，为困难群众提供合理诊疗方案，优先使用基本医保目录内的药品、医用耗材和诊疗项目，控制不合理费用支出。（牵头单位：

　　市卫健委；责任单位：市医保局）

　　（五）切实降低医药服务成本。综合运用多元复合式医保支付方式、药品耗材集中采购等改革手段，降低群众就医成本。强化定点医疗机构费用管控主体责任，控制基本医保目录外医药费用，经基本医保、大病保险、医疗救助等结报后，困难群众在参保地县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用 10%以内，降低困难群众医疗费用负担。（责任单位：

　　市医保局）

　　（六）全面落实困难群众应保尽保。推进全民参保计划，做好基本医保参保征缴工作，开展户籍人口参保扩面专项排查，精准宣传解读医保政策，畅通参保缴费咨询服务渠道，基本医保参保率保持 98%以上。对相关部门认定的困难群众参加城乡居民医保实施全额资助，个人免缴医疗保险费，对未参保的新增困难群众及时资助参保，加强部门间工作衔接，确保困难群众及时参保、应保尽保，避免重复参保。过渡期内符合条件的原建档立卡低收入人口，按有关政策给予医保帮促。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市税务局、市民政局、市财政局、市农业农村局、市退役军人事务局、市总工会、市残联，各县（市、区）人民政府、管委会〕

　　（七）促进三重保障互补衔接。发挥基本医保主体保障功能，不断优化医疗保障政策，及时将符合条件的困难群众纳入保障范围。落实大病保险倾斜支付政策，困难群众较一般人员，大病保险起付标准降低 50%，各分段报销比例提高 10 个百分点，不设支付封顶线。夯实医疗救助托底保障功能，每一个结算年度内，医疗救助基金支付门诊慢性病、特殊病和住院的救助限额为全市上年度城乡居民人均可支配收入的 3 倍，普通门诊救助限额为 1万元；在限额内，困难群众救助比例不低于 70%，特困人员、困境儿童中的孤儿和事实无人抚养儿童救助比例为 100%。对规范转诊且在省域内定点医疗机构就医的困难群众，经基本医保、大病保险、医疗救助（救助费用已达到当年最高救助限额）综合保障后，政策范围内个人自付费用超过上年度城乡居民人均可支配收入 50%的部分实施进一步倾斜救助，救助比例为 60%，救助限额为 3 万元。做好国家谈判药品待遇政策与医疗救助的有效衔接，困难群众在国谈药定点医药机构按规定使用双通道管理及单独支付药品的费用，经基本医保统筹基金结算后个人自付部分纳入救助保障范围。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市财政局，各县（市、区）人民政府、管委会〕

　　（八）鼓励发展商业医疗保险。引导和支持商业保险公司开发体现普惠公益导向的商业医疗保险产品，探索推进惠民保险与慈善事业衔接，在保大病、保重病的基础上突出保困难，对困难群众医保政策范围内费用、医保目录内超限使用药品、医保目录外自费高额特殊药品等予以重点保障倾斜支付。〔牵头单位：市医保局；责任单位：国家金融监管总局盐城监管分局、市民政局、市慈善总会，各县（市、区）人民政府、管委会，相关保险公司〕

　　（九）强化社会慈善帮扶保障。加强慈善救助与医疗救助衔接，由市、县慈善部门分别筹集资金，结合省慈善资金，在全市范围内开展“苏慈助医——低保对象补充医疗救助”活动，专项用于全市低保家庭中因病住院治疗、在政策范围内承担自付费用较高的患者，对其在医保定点医疗机构住院治疗，经基本医保、大病保险、医疗救助以及政府和社会其他救助保障后，政策范围内自付费用仍然较高的救助对象给予一次性救助，实际救助标准由市慈善总会根据当年具体情况作适当调整。〔责任单位：市慈善总会、市民政局，各县（市、区）人民政府、管委会〕

　　（十）加强其他保障措施。积极稳妥推进乡镇（街道）乡村医疗互助试点，探索推动各类用人单位参与工会医疗互助，重点向困难群体和大病重病倾斜，精准有效缓解因病致贫、因病返贫问题。开展年底帮扶活动，民政、人社、农业农村、退役军人、医保、总工会、慈善等部门相互协同，共同开展解困帮扶，其中医保部门对个人负担费用达到一定范围的困难群众给予一定金额的救助。〔责任单位：市民政局、市人社局、市农业农村局、市退役军人事务局、市医保局、市总工会、市慈善总会，各县（市、区）人民政府、管委会〕

　　三、工作要求

　　各地、各部门要提高政治站位，主动协调配合，积极履行职责，组织做好监测预警、高额费用化解、联动帮扶等工作，确保政策待遇落地见效、惠及广大人民群众。加强政策宣传解读，让困难群众知晓自身权益并及时享受，积极回应社会关切，广泛凝聚社会共识。

　　本方案自 2025 年 5 月 11 日起施行，有效期至 2026 年 5 月10 日。方案提及的保障措施如有新的规定，按新规定执行。

（本文源自：盐城市人民政府网站https://www.yancheng.gov.cn/art/2025/4/10/art_24488_4312646.html）