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关于印发《德州市居民基本医疗保险办法》的通知
（德政发[2024]10号）

　　各县（市、区）人民政府（管委会），市政府各部门单位：

　　现将《德州市居民基本医疗保险办法》印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。

　　德州市人民政府

　　2024年12月28日

德州市居民基本医疗保险办法

　　第一章 总 则

　　第一条 为健全完善居民基本医疗保障体系，保障居民基本医疗需求，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、持居住证明在本市长期居住的外地户籍居民、随父母（至少一方取得德州市居住证）居住的非本市户籍未成年子女及国家和省、市规定的其他人员。

　　第三条 居民医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，实行市级统筹，全市统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。各县（市、区）不得自行调整或制定居民医疗保险政策。

　　第四条 医保部门负责居民基本医疗保险工作，组织协调有关部门制定相关配套政策，会同有关部门进行指导和协调，审核汇总居民基本医疗保险基金预算草案。其所属的医保经办机构具体承办居民基本医疗保险经办业务，编制居民基本医疗保险基金预算草案。各县（市、区）政府（管委会）负责辖区内居民基本医疗保险的组织实施工作；乡镇政府（街道办）、村（居）委会负责居民基本医疗保险的政策宣传、参保登记等工作。

　　发展改革部门负责将居民基本医疗保险工作纳入国民经济和社会发展规划。财政部门负责按职责对居民基本医疗保险基金的收支、管理情况实施监管，审核并汇总编制基本医疗保险基金预决算草案，及时落实各级财政补助资金及相关经费保障工作。卫生健康部门负责编制区域卫生规划，优化医疗资源配置，加强医疗机构行为监管。教育部门负责指导各级各类学校做好居民医保参保缴费动员工作。民政部门和农业农村部门负责做好低收入困难群众的身份认定和信息共享，协助做好低收入困难群众的参保组织实施工作。税务部门负责做好征收工作和缴费服务，及时回传缴费信息，加强与医保部门数据比对，参与编制居民医保基金收入预算草案；协助医保部门做好参保扩面工作。公安部门配合医保部门做好参保人员信息和人口信息数据定期比对工作。统计部门负责提供常住人口分布信息。人力资源社会保障、市场监管、审计等部门按照各自职责，做好居民基本医疗保险的相关工作。

　　第二章 基金筹集

　　第五条 居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应医疗保险待遇。

　　第六条 政府补助资金由中央和省、市级财政按规定对县（市、区）给予补助，补助后的差额部分由县级财政补足。市属在校学生所需补助资金，中央和省级财政补助后差额部分由市级财政承担。各级财政部门要将补助经费按年度列入财政预算，确保及时足额拨付。

　　个人缴费和政府补助标准由市医保局会同市财政局，根据国家和省有关规定、经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求、基金收支等情况适时调整。

　　第七条 对特困人员、孤困儿童参加居民基本医疗保险通过城乡医疗救助资金实行全额资助，对低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象实行定额资助，具体资助标准由市医保局会同相关单位确定。

　　鼓励有条件的县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）集体、社会团体对居民参保给予资金扶持，重点对低收入困难群众经城乡医疗救助资金资助后的个人缴费部分和普通居民中的高龄老年人个人缴费部分予以补助。有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参保给予缴费补助。

　　第八条 每年9月1日至12月31日集中缴纳下年度医疗保险费，享受医疗保险待遇期限为下一年1月1日至12月31日。

　　新生儿自出生之日起6个月内办理居民基本医疗保险参保手续并缴费的，自出生之日起享受基本医疗保险待遇；超过6个月的，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇；超过12个月的，按普通居民缴费及享受待遇相应规定执行。集中缴费期内出生的新生儿，缴纳下一年度居民医疗保险费，待遇享受期自缴费之日起至次年12月31日。

　　全日制普通高等学校学生（以下统称大学生）、技工院校学生可按学制趸交，趸交期内调整个人缴费标准的，不再补缴。新入学大学生、技工院校学生首次在学籍地参保缴费的，医保待遇享受期自缴费之日起至次年12月31日。

　　第九条 自2025年起，对未在居民医保集中缴费期参保缴费或未连续参保缴费的人员，设置参保缴费后待遇等待期，待遇等待期具体计算办法按全省统一规定执行。

　　集中缴费期外动态新增的未参保医疗救助对象、当年接收安置的退役军人及其随调随迁的配偶和子女等，参加居民医保不受集中缴费期政策限制。

　　第十条 未按规定参保缴费的，不享受居民医保待遇。待遇享受期内终止居民医保关系的，已缴纳的基本医疗保险费不予退还。

　　第十一条 居民基本医疗保险费由税务部门征缴，支持乡镇（街道）、村（社区）、学校等批量参保单位集体缴费。各县（市、区）可根据本地实际确定缴费形式，建立辖区内参保信息及时沟通机制，避免漏保重保现象发生。

　　第十二条 各代收代缴单位应当做好居民基本医疗保险费收缴、参保信息登记和变更工作，协助医疗保险经办机构做好参保信息确认等相关工作，及时将居民基本医疗保险费通过税务部门指定的途径缴入国库，不得截留、挪用。

　　医疗保险经办机构根据税务部门传递的征缴信息做好个人权益记录，为参保的居民建立缴费和待遇支付记录，并为参保人员提供信息查询服务。

　　第三章 医疗保险待遇

　　第十三条 居民基本医疗保险执行德州市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。

　　第十四条 居民基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、门诊慢特病医疗待遇、普通门诊统筹医疗待遇、高血压糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药等待遇。一个自然年度内，居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为15万元。

　　第十五条 参保人员在市内定点医疗机构住院执行统一政策，持医疗保障凭证办理居民医保住院手续，医疗终结后，参保人员与医疗机构结算个人自付部分，其余费用由医疗保险经办机构与医疗机构及时结算。参保人员住院期间，不享受普通门诊统筹待遇，不重复享受门诊慢特病、“两病”门诊用药待遇。

　　（一）起付标准。基层一级医疗机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心，下同）200元，其他一级医疗机构和二级医疗机构500元、三级医疗机构700元。一个医疗年度内第二次住院起付标准降低50%，第三次及以上住院的，不再设置起付标准。一个医疗年度内在县域医共体内逐级转诊或双向转诊的住院患者，可连续计算起付线。

　　（二）报销比例。政策范围内住院医疗费用，起付标准以上至年度最高支付限额部分，基层一级医疗机构报销90%，其他一级医疗机构报销87%；二级医疗机构报销77%；三级医疗机构报销62%。经各类倾斜政策累加后的报销比例不超过95%。

　　第十六条 实行门诊慢特病保障制度。门诊慢特病保障包括门诊慢特病基本病种和门诊药品单独支付病种，实行定点签约、限额管理。门诊慢特病病种范围、鉴定标准、待遇支付标准由市医保局会同有关部门另行制定，并根据基金收支情况适时调整。

　　第十七条 居民基本医疗保险实行普通门诊统筹制度。普通门诊统筹基金重点解决参保居民门诊多发病、常见病的医疗费用，主要用于支付在基层定点医疗机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务机构和纳入乡镇卫生院一体化管理的村卫生室，下同）就医发生的门诊（含急诊）医药费用。普通门诊统筹不设起付线，报销比例65%，基金年度支付限额300元。

　　参保居民与基层医疗机构签约开展个性化健康管理服务的，签约服务费中由医保基金承担的部分纳入普通门诊统筹基金支付范围。

　　第十八条 参加居民医保并采取药物治疗的“两病”患者，在二级及以下协议定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用由医保统筹基金支付，不设起付线，基金支付比例75%，基金年度支付限额分别为：高血压患者300元，糖尿病（不使用胰岛素治疗）患者400元，糖尿病（使用胰岛素治疗）和同时患高血压糖尿病的患者600元。

　　“两病”患者并发合并症、达到门诊慢特病条件的，可及时申请门诊慢特病待遇，两种待遇不同时享受。

　　第十九条 女性参保居民住院分娩，由居民基本医疗保险统筹基金给予限额补助，补助标准3000元。实际发生费用低于限额的据实结算。

　　第二十条 在校学生（含托幼机构儿童）因意外伤害事故发生的无责任人的门（急）诊医疗费用，纳入统筹基金支付范围的由基本医疗保险基金支付，报销比例80%，年度最高支付限额1000元。

　　第二十一条 参保人员按照分级诊疗要求有序就医，确因病情需要转市外治疗的，执行异地就医相关规定，异地就医起付标准、报销比例、备案办理流程等由市医保局会同有关部门另行制定，并根据基金收支情况及国家和省级要求适时调整。

　　第二十二条 建立缴费年限与享受医疗待遇挂钩机制。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高居民大病保险（不含大病特药、罕见病用药，下同）最高支付限额3000元。对当年医保基金零报销且于次年正常参保缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过居民大病保险原封顶线的20%。

　　第二十三条 医疗保险关系转换和接续。

　　（一）参保人员可根据实际情况转换和接续基本医疗保险关系。参保人员已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系，且中断缴费时间不超过3个月的，不设置待遇等待期，自缴纳居民基本医疗保险费之日起享受相应医疗保险待遇；中断缴费超过3个月的，待遇等待期按全省统一规定执行。

　　（二）参保人员成年以后（不含在校学生）参加居民医保（含2009年以后的原新型农村合作医疗、原城镇居民基本医疗保险）的缴费年限，可在其办理退休手续时折算为职工医保缴费年限，按4年折算1年的比例折算到月，折算期间不享受职工医保待遇。职工医保缴费年限不折抵居民医保缴费年限。

　　第二十四条 居民基本医疗保险基金年度最高支付限额、起付标准、基金支付比例，由市医保局会同市财政局根据基金收支等情况适时适度进行调整。

　　第二十五条 有下列情形之一的，参保对象就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:

　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；

　　（二）应当由第三人负担的；

　　（三）应当由公共卫生负担的；

　　（四）在境外就医的。

　　第二十六条 暴发性、流行性传染病以及因自然灾害等不可抗拒因素造成大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由各县（市、区）政府（管委会）拨专款解决。

　　第四章 医疗服务管理

　　第二十七条 居民基本医疗保险实行医疗机构定点协议管理。对协议定点医药机构实行统一监管、分级负责，推行信用等级制度、医保医师制度，并实行准入退出机制。

　　市医保局负责全市定点医药机构协议管理的监督指导工作；县（市、区）医保部门负责本县（市、区）定点医药机构协议管理的监督指导工作。市医保经办机构负责对全市定点医药机构协议管理开展业务指导并具体承办市直定点医药机构的协议管理事务；县（市、区）医保经办机构具体承办本县（市、区）定点医药机构的协议管理事务。医保经办机构根据服务协议，对定点医药机构的医疗服务质量进行监督检查与考核。

　　第二十八条 医疗服务和费用管理。强化居民基本医疗保险对医疗费用增长的约束作用，严格控制医疗费用不合理增长。参保居民在定点医疗机构住院发生的应由统筹基金支付的医疗费用，实行总额预算下的、以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式。乡镇政府（街道办）医保经办机构和乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）负责对一体化村卫生室（社区卫生服务站）的医疗服务进行业务指导和监管。积极推行付费方式改革，完善基本医疗保险付费总额预算和医疗机构补偿机制，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。鼓励医保经办机构与定点医药机构开展谈判协商，建立风险分担和激励约束机制，降低医药费用，充分调动医疗机构和医务人员合理控制医疗费用的积极性。

　　加强对定点医药机构和医务人员的监管，完善定点医药机构管理考核，建立信用评价体系，推行医保支付资格管理制度，促进定点医药机构和医务人员诚信服务。加强对医疗服务的实时监控，落实好自费项目知情同意和医疗费用日清单制度。依托医疗保险信息系统，建立处方、医嘱等信息上传制度，及时查处和纠正医务人员的违规行为。

　　第五章 大病保险和医疗救助

　　第二十九条 全面实施居民大病保险制度，保障对象为居民基本医疗保险参保人员。居民大病保险按全省统一规定执行。

　　第三十条 做好居民基本医疗保险与医疗救助制度的衔接。建立健全居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助和定点医疗机构的信息共享机制。医疗救助对象在定点医疗机构就医结算，实行居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”服务。

　　第六章 基金管理与监督

　　第三十一条 居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，独立核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

　　第三十二条 居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。市级医保、财政部门负责建立基本医疗保险基金监督管理制度，实现业务财务“一体化”管理。

　　第三十三条 居民基本医疗保险基金按照“统一管理、分级征缴，统一使用、分级核算，统一监管、分级负责”的管理体制，实行市级统筹，建立统收统支的基金管理模式。各县（市、区）历年累计结余的居民基本医疗保险基金作为市级统筹基金的组成部分进行管理。

　　第三十四条 建立居民医保风险储备金制度，主要用于弥补基金收支缺口，在市级财政专户内单独核算，由市级医保经办机构统一提取、统筹使用，原则上按年度基金收入总额的5%提取风险储备金，提取的风险储备金达到当年筹集基金总额的20%时暂停提取，不足20%时恢复提取。风险储备金的提取基数不含居民大病保险统筹基金。

　　实行居民基本医保基金责任分担机制。对完成年度征缴预算并及时上解的县（市、区），超出年度总控额度中应由基本医疗保险基金支付的医疗费用，首先由县（市、区）的历年累计结余解决；历年累计结余不足的，由市级风险储备金和县（市、区）财政按8：2比例分别承担。

　　市医保局、市财政局根据医保政策调整和基金使用情况等因素适时调整风险储备金提取比例和分担机制。

　　第三十五条 医保经办机构负责加强基金核算及内部监控，建立医保基金稽核队伍，健全稽核制度并实施日常稽核，加强居民基本医疗保险基金收支管理，建立风险预警机制，并接受医保、财政、审计等部门的监督检查，保障基金安全运行。

　　第三十六条 建立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家等参加的居民基本医疗保险基金监督制度，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督，所需费用由当地财政列支。

　　第七章 信息系统建设

　　第三十七条 市医保局负责建立全市居民基本医疗保险信息化平台，有效对接省医保局数据交换中心，逐步建立以省级数据交换中心为主体的架构体系。建立功能完善、互联互通、资源共享、统一高效的基本医疗保险信息化平台。以基层应用为重点，逐步实现主要业务的全过程信息化处理。各级财政要加大信息系统建设和长期运行维护投入，信息系统建设费用由同级财政保障，形成稳定可靠的政府投入机制。

　　第八章 组织领导

　　第三十八条 各县（市、区）政府（管委会）要充分认识建立居民基本医疗保险制度的重要性，将其列入当地经济社会发展规划；要优化财政支出结构，加大财政投入，为居民基本医疗保险制度建设提供必要的财力保障。各级医保部门要切实履行主管部门职责，会同机构编制、发展改革、教育、公安、民政、财政、人力资源社会保障、农业农村、卫生健康、审计、市场监管、统计、税务等有关部门建立部门协作配合、信息共享的工作机制。加强政策宣传，提高广大群众的政策知晓率和参保率。

　　第三十九条 各县（市、区）政府（管委会）要切实加强居民基本医疗保险经办能力建设，为经办机构提供必要的工作人员、办公场地、设施设备和经费保障，科学合理使用现有公共服务资源和医疗保险经办管理资源。充实加强基层（乡镇、街道、社区）经办力量，确保居民基本医疗保险工作经费按照参保人员总数每人每年2元的标准列入财政预算，主要用于弥补乡镇政府（街道办）、村（居）委会等组织居民参保的工作经费。

　　第九章 附 则

　　第四十条 德州学院（含中专部）、德州职业技术学院（德州市技师学院）、山东华宇工学院、德州第一中学、德州第二中学、德州实验高中、德州市特殊教育学校、德州高级师范学校、德州天衢中学、德州市劳动服务技工学校等在校学生的医疗保险经办工作，由属地医保部门管理；参保所需政府补助资金，中央和省级财政补助后的差额部分由市级财政承担。

　　第四十一条 本办法自2025年1月1日起施行，有效期至2029年12月31日。

（本文源自：德州市人民政府网站https://www.dezhou.gov.cn/governmentAffairs/index.html#/governmentDetails?aritcleid=1877193801852157952&county=%E5%BE%B7%E5%B7%9E%E5%B8%82&publisher=）