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关于印发《山东省妇幼保健机构评审办法》的通知
（鲁卫妇幼字[2025]3号）

　　各市卫生健康委，省妇幼保健院：

　　为进一步加强评审管理，规范评审行为，推动妇幼保健机构标准化建设，我委组织制定了《山东省妇幼保健机构评审办法》。现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　山东省卫生健康委员会

　　2025年5月6日

山东省妇幼保健机构评审办法

　　第一章总 则

　　第一条　为做好妇幼保健机构评审工作，促进机构加强自身建设和管理，更好履行公共卫生职能，保障医疗保健服务质量，提高整体服务水平与能力，根据《母婴保健法》和《医院评审暂行办法》（卫医管发〔2011〕75号）、《妇幼保健机构管理办法》（卫妇社发〔2006〕489号）、《妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）等规定，结合我省实际，制定本办法。

　　第二条　妇幼保健机构评审是指卫生健康行政部门根据妇幼保健机构基本标准和评审标准，对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，确定等次的过程。

　　第三条　妇幼保健机构的级别依据功能及设置规划分为三级、二级、一级。三级、二级妇幼保健机构需通过评审确定为甲等、乙等两个等次，未评审的按未定等管理。一级妇幼保健机构不区分等次，不纳入评审范围。

　　第四条　妇幼保健机构评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效等方面进行评价，体现以妇女儿童健康为中心的服务理念。

　　第五条　妇幼保健机构评审以4年为一个周期，包括周期性评审和不定期重点检查。

　　第二章 评审权限与组织机构

　　第六条　妇幼保健机构评审工作实行分级管理。省级卫生健康行政部门负责全省妇幼保健机构评审工作的组织领导、监督管理及三级妇幼保健机构的评审实施。市级卫生健康行政部门负责辖区内二级妇幼保健机构的评审实施。

　　第七条　各级卫生健康行政部门应当按照评审权限组建妇幼保健机构评审组织。省级妇幼保健机构评审组织日常管理工作由省卫生健康委妇幼健康处负责。

　　第八条　省级妇幼保健机构评审组织主要职责：

　　（一）研究制定三级妇幼保健机构评审政策、具体实施标准细则、工作制度等；

　　（二）研究提出全省妇幼保健机构评审专家库建设和管理办法，组建、完善和管理省级评审专家库，组织专家培训与考核，适时调整、更新专家库；

　　（三）具体负责全省三级妇幼保健机构评审的技术性工作，提出评审结论建议；

　　（四）研究提出确定或撤销三级妇幼保健院等次等重大事项的建议；

　　（五）对全省妇幼保健机构评审工作开展质控和监督；

　　（六）完成省级卫生健康行政部门交办的其他工作。

　　第九条　省、市应当分别组建评审专家库，成员由医院管理、辖区管理、卫生信息统计、财务、医疗、保健、护理、药事、院感等方面管理人员和专家组成。成员应当具备以下基本条件：

　　（一）有良好的职业道德和业务素质，清廉公道，严守纪律；

　　（二）掌握现代医院和卫生管理理论知识，熟悉有关医疗机构管理法律、法规、规章和相关政策，工作经验丰富；

　　（三）准确把握评审标准和实施细则、评审方法及相关要求，具备一定的评审工作经验；

　　（四）管理人员应当具有10年以上医院管理工作经验；专业技术人员应当具有高级专业技术职称；

　　（五）年龄一般不超过65岁，身体健康并能胜任评审工作；

　　（六）经卫生健康行政部门培训考核合格。

　　第十条　评审专家承担以下职责和义务：

　　（一）接受评审培训，服从评审安排，在规定的时间内按照评审要求和评审程序，客观公正完成承担的评审工作；

　　（二）承担妇幼保健机构评审相关工作咨询；

　　（三）严格遵守保密等规定；

　　（四）对本人提出的评审意见负责；

　　（五）卫生健康行政部门安排的其他相关工作。

　　第三章　评审申请与受理

　　第十一条　山东省辖区内具有《医疗机构执业许可证》的妇幼保健机构，应当根据当地卫生健康行政部门医疗机构设置规划及其《医疗机构执业许可证》核定的类别等，申请开展相应类别、等次的医院评审。

　　第十二条　首次申请评审的妇幼保健机构应当提前6个月提出评审申请，申请复审的妇幼保健机构应当在等级有效期满前3个月提出评审申请。

　　第十三条　妇幼保健机构设置级别变更的，变更后执业满3年，可申请首次评审。妇幼保健机构被降级处理、整改后重新执业登记的，满3年后可申请评审。

　　第十四条　因特殊原因影响评审的，妇幼保健机构可提出延期评审的书面申请，经卫生健康行政部门同意后延期评审。原则上延期评审时间不得超过1年。

　　在评审等次有效期满前，妇幼保健机构未申请延期评审的，卫生健康行政部门应要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不补办的，视为放弃评审申请，等次认定为未定等。

　　第十五条　评审申请材料应包括：

　　（一）妇幼保健机构评审申请书及自评报告；

　　（二）评审周期内各年度医疗保健服务能力与质量安全监测数据；

　　（三）评审周期内各年度妇幼保健机构绩效考核（监测）数据；

　　（四）评审周期内接受各级卫生健康行政部门重点检查及整改情况；申请材料将根据国家卫生健康委有关要求和我省工作需要进行调整，申请方式为网上提交。

　　第十六条　申请评审的妇幼保健机构在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。

　　第十七条　卫生健康行政部门对妇幼保健机构提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：

　　（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知妇幼保健机构需要补正的材料及提交期限；妇幼保健机构逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。

　　（二）申请材料齐全且符合要求的，或者妇幼保健机构按照卫生健康行政部门的书面告知进行补正符合要求的，应当在10个工作日内作出受理决定。

　　第十八条　卫生健康行政部门在受理评审申请后，应当在20个工作日内向妇幼保健机构发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。

　　第四章　评审的实施

　　第十九条　妇幼保健机构评审应当以数据信息评审为主。运用信息化方式采集分析客观指标数据，结合不定期重点检查等方式开展评审，引导机构不断加强内涵建设，减少突击迎检行为。

　　第二十条　卫生健康行政部门对妇幼保健机构发出评审受理通知后，从评审专家库中抽取专家组建评审专家组。评审专家组成员名单在正式评审前不得向受评机构泄露。

　　第二十一条　三级妇幼保健机构评审专家从省级专家库抽取。二级妇幼保健机构评审专家从省、市两级专家库抽取，省级专家比例不低于20%。

　　第二十二条　评审专家与被评审的妇幼保健机构存在利害关系、可能影响评审公正性的，应当主动回避。被评审的妇幼保健机构也可向卫生健康行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家是否回避由卫生健康行政部门决定。

　　第二十三条　评审工作实行组长负责制，评审组长由卫生健康行政部门指定。

　　第二十四条　周期性评审包括对妇幼保健机构的前置要求、信息评价和现场评价方面的综合评审。

　　前置要求主要评价机构在依法设置与执业、公益性责任和行风诚信、安全管理与重大事件、综合管理等方面是否存在严重违反相关法律法规和制度要求的情况。

　　信息评价主要通过抽取病案首页、绩效监测数据等，对机构数据进行评价，包括医院资源配置与运行数据指标、医疗保健服务能力与质量安全指标、重点专业质量控制指标、辖区管理指标、公共卫生项目执行指标、党建引领与满意度评价指标等方面内容。

　　现场评价主要由评审专家组通过文件查阅、记录查看、职工和患者访谈、现场检查、操作考核、病历检查、数据核查等方式核实机构功能与任务、医疗保健服务质量与安全管理、机构管理等条款的落实情况。

　　第二十五条　不定期重点检查包括各级卫生健康行政部门在评审周期内适时对妇幼保健机构进行的各类抽查、巡查和专项行动。

　　第二十六条　评审专家组应当在评审结束后5个工作日内完成评审报告，评审专家组成员逐一签字后提交妇幼保健机构评审组织。

　　评审报告内容应当包括：

　　（一）评审工作概况；

　　（二）被评审机构工作亮点、存在的主要问题及整改建议；

　　（三）医疗质量安全相关检查反馈问题整改情况评价；

　　（四）其他需要说明的问题。

　　第二十七条　妇幼保健机构评审组织在收到评审报告后进行审核，对有异议的内容，可要求评审专家组对内容进行重新审议或评审；对评审报告无异议的，审核同意后报卫生健康行政部门。

　　第二十八条　卫生健康行政部门对评审报告无异议的，应当在30个工作日作出评审结论，以适当方式向社会公示，公示时间一般为5个工作日。公示无异议，由卫生健康行政部门按程序发文公布。二级妇幼保健机构的评审结论应同时报送省级卫生健康行政部门。

　　第二十九条　与评审有关的工作原始材料，妇幼保健机构评审组织存档保存至少4年。

　　第五章 评审结论

　　第三十条　妇幼保健机构评审结论分为甲等、乙等、不合格。

　　第三十一条　卫生健康行政部门对评审结论为不合格的妇幼保健机构下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。妇幼保健机构应当在整改期满后5个工作日内向卫生健康行政部门申请再次评审。

　　第三十二条　妇幼保健机构未在规定时间内提出再次评审申请的或再次评审结论仍为不合格的，按照未定等管理。再次整改满1年后，可提出新的评审申请。

　　第三十三条　卫生健康行政部门在作出不合格评审结论前，应当告知妇幼保健机构有要求听证的权利。妇幼保健机构自被告知之日起5个工作日内提出听证申请，卫生健康行政部门应当自收到听证申请之日起15个工作日内组织听证。逾期未提出申请的，视为自动放弃听证权利。

　　第三十四条　卫生健康行政部门结合听证情况，作出评审结论的决定。在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知妇幼保健机构享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

　　第三十五条　妇幼保健机构评审结果不能自动转移。妇幼保健机构在评审等次有效期内有下列情形之一的，应当及时向组织评审的卫生健康行政部门书面报告，由卫生健康行政部门审查评审结论是否有效：

　　（一）因妇幼保健机构地址、第一名称、服务方式、诊疗科目、床位等事项改变而变更登记的；

　　（二）妇幼保健机构出现合并、重组，或管理权及其工作性质、服务科室设置等发生重大变更的；

　　（三）发生其他可能影响妇幼保健机构规模、服务能力、服务水平的情形的。

　　卫生健康行政部门审查评审结果有效的，保持原有等次不变；卫生健康行政部门审查评审结果无效的，通知妇幼保健机构重新申请评审。

　　第六章　监督管理

　　第三十六条　卫生健康行政部门应当加强对妇幼保健机构评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。

　　第三十七条　卫生健康行政部门应当加强对评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

　　第三十八条　卫生健康行政部门工作人员和评审工作人员在评审过程中，违反规定、干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人处分，涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

　　第三十九条　妇幼保健机构在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

　　（一）有群众来信、来访反映妇幼保健机构重大违法、违纪、违规行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

　　（二）妇幼保健机构违反评审纪律，采取不正当行为，干扰评审专家工作，影响评审公正的；

　　（三）妇幼保健机构在医德医风、医疗质量和安全等方面存在重大缺陷或隐患，尚未整改的。

　　上述情形消失3个月后，妇幼保健机构可向卫生健康行政部门再次提出评审申请。

　　第四十条　妇幼保健机构在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

　　（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

　　（二）妇幼保健机构存在重大违法、违规、违纪行为的；

　　（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

　　（四）其他严重违法违规情形。

　　第四十一条　妇幼保健机构在评审等次有效期内有下列情形之一的，卫生健康行政部门有权在评审周期未到期时撤销原评审结论，取消评审等次：

　　（一）发现在坚持妇幼卫生工作方针、医德医风、医疗保健质量和服务安全等方面存在重大缺陷的；

　　（二）所有权性质改变或以任何形式租赁、变卖的；

　　（三）连续发生重大母婴安全事件的；

　　（四）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

　　（五）无正当理由拒不配合评审工作的；

　　（六）其他严重违法违规情形。

　　第七章　附则

　　第四十二条　本办法由省卫生健康委负责解释。

　　第四十三条　本办法自2025年7月9日施行，有效期至2030年7月8日。

（本文源自：山东省卫生健康委网站http://wsjkw.shandong.gov.cn/zwgk/fdzdgknr/gfxwj/202505/t20250526_4824058.html）