[转]阿克苏地区医疗保障局等部门
关于印发《阿克苏地区基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则（试行）》的通知
（阿地医保规[2024]2号）

　　各县(市)医疗保障局、柯坪县人社医保局、财政局、卫生健康委员会：

　　为推动建立更加公平适度的基本医疗保险待遇保障机制，规范基本医疗保险门诊慢性病、门诊特殊疾病管理，减轻参保人员门诊医疗费用负担，提高基本医疗保险基金使用效率，根据自治区医保局、财政厅、卫健委联合印发的《关于规范全区基本医疗保险门诊慢特病保障制度的通知》（新医保规〔2023〕3号）和《新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程(试行)》（新医保发〔2024〕39号）文件精神，地区医疗保障局会同地区财政局、地区卫生健康委员会制定了《阿克苏地区基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则（试 行）》。现印发给你们,请遵照执行。

　　阿克苏地区医疗保障局

　　阿克苏地区财政局

　　阿克苏地区卫生健康委员会

　　2024年12月31日

阿克苏地区基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则（试 行）

　　第一章 总 则

　　第一条 为推动建立更加公平适度的基本医疗保险待遇保障机制，规范基本医疗保险门诊慢性病、门诊特殊疾病（以下简称门诊慢特病）管理，减轻参保人员门诊医疗费用负担，提高基本医疗保险基金使用效率，根据自治区医保局、财政厅、卫健委联合印发的《关于规范全区基本医疗保险门诊慢特病保障制度的通知》（新医保规〔2023〕3号）和《新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程(试行)》（新医保发〔2024〕39号）文件精神，结合地区实际情况，制定本细则。

　　第二条 本细则适用于阿克苏地区城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）门诊慢特病管理。

　　第三条 地区医疗保障局负责全地区门诊慢特病政策的制定，加强对门诊慢特病指导、管理、监督。

　　第四条 各县（市）医疗保障局负责门诊慢特病政策的实施与监管，各级医疗保障服务中心负责全地区门诊慢特病经办服务与管理，包括待遇认定、费用结算、协议管理和统计分析等工作。

　　第二章 病种管理

　　第五条 阿克苏地区的门诊慢特病病种的确定综合考虑现有病种、疾病发生率、基金承受能力等因素，在《新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病病种目录》（以下简称《病种目录》）内选择地区职工医保和居民医保的门诊慢特病病种，统一病种名称内涵及鉴定标准，实行动态管理，合理确定保障水平。做好门诊慢特病政策与普通门诊统筹、国家医保谈判药品等政策的有效衔接，推动由病种保障向费用保障过渡。阿克苏地区门诊慢特病病种根据自治区医疗保障局对《病种目录》动态调整的情况，确定地区纳入或调出的病种。

　　第三章 病种认定

　　第六条 统一门诊慢特病认定标准。地区医疗保障经办机构负责从符合条件的二级及以上定点医疗机构中确定可开展相应门诊慢特病待遇认定的医疗机构（以下简称门慢认定机构）,并建立门诊慢特病待遇认定专家库。门慢认定机构负责按照《新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病待遇认定标准》（以下简称《认定标准》）组织专家开展门诊慢特病待遇认定工作，根据《医疗机构检查检验结果互认管理办法》相关规定，门慢认定机构对参保人员提供的检查检验结果予以互认，不再重复进行检查检验。

　　第七条 门诊慢特病按下列程序申报与认定：

　　（一）申报受理。门慢认定机构负责门诊慢特病认定申报受理工作。在本机构认定病种范围内对参保人员提交的申报材料予以及时受理。对申报材料内容不全的，门慢认定机构即时告知参保人员补充。

　　对在门慢认定机构治疗的患者，符合慢特病认定标准的病种，由医疗机构指导参保人员填写《阿克苏地区基本医疗保险门诊慢特病申请表》，提交门慢认定机构医保办，由医保办负责完成认定工作。

　　对已患有慢特病，但曾经未认定病种的患者，由门慢认定机构指导参保人员填写《阿克苏地区基本医疗保险门诊慢特病申请表》，提交《认定标准》中所需的相关门诊检查报告单或病史资料等，由门慢认定机构医保办负责完成认定工作。

　　对提供外院申请资料的参保人员，由参保人员与门慢认定机构签署个人承诺书,承诺提供申请资料的真实性，提交门慢认定机构受理。

　　（二）认定。病种认定分为“免申即享”病种、“即申即享”病种、其它病种。

　　对诊断明确的器官移植术后、恶性肿瘤（白血病）三个病种作为“免申即享”病种，参保群众出院结算后，参保地医疗保障经办机构根据医保信息系统中的出院诊断等信息，可以直接认定相应的门诊慢特病，同时办理《阿克苏地区基本医疗保险组织器官移植、恶性肿瘤患者直通车专用证》，并通知参保群众及时享受医保门诊慢特病待遇。免申即享病种的慢特病门诊费用可追溯至首次确诊该疾病之日起。

　　对诊断明确、符合认定标准的慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、血友病三个病种作为“即申即享”病种，可在门慢认定机构随时申报，及时受理、即时办结，享受待遇时间以申请之日为开始日期。

　　其它病种申请材料齐全的，门慢认定机构在十个工作日内，组织完成认定工作，认定完成后将认定结果上传至医疗保障信息平台，由医疗保障经办机构进行复核，认定通过后有效期为长期有效。

　　（三）结果查询。参保人员可通过新疆医保服务平台APP、小程序查询认定结果，门慢认定机构、医疗保障经办机构通过电话、短信等方式，及时将办理结果告知参保人员。

　　第八条 门慢认定机构可将参保人员在定点医疗机构结算的就诊记录（如购药记录、检查检验项目）等作为门诊慢特病认定材料，逐步减少纸质材料。医疗保障经办机构要利用信息化手段优化认定流程，加强对门慢认定机构的有效监督。

　　第四章 支付范围

　　第九条 通过门诊慢特病待遇认定的参保人员，在定点医药机构发生的药品、诊疗项目以及医用材料等医疗费用，纳入门诊慢特病保障范围。纳入保障范围的门诊慢特病医疗费用，严格执行国家和自治区基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及医保药品支付标准。

　　第十条 参保人员发生的门诊慢特病医疗费用必须与相应门诊慢特病病种的临床诊疗规范相符，不相符的费用不得纳入保障范围。参保人员门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险支付后，个人负担的合规医疗费用分别纳入城镇职工、城乡居民其它保障范围，属城镇职工基本医疗保险的纳入大额医疗费用补助、大病保险、公务员医疗补助和医疗救助保障范围；属城乡居民基本医疗保险的纳入大病保险、医疗救助保障范围。

　　第五章 保障待遇

　　第十一条 经认定符合条件的参保人员，自申请认定通过起享受门诊慢特病保障待遇。门诊慢特病患者待遇享受期为长期，认定后连续24个月未发生合规医疗费用的，停止其享受待遇资格。

　　第十二条 起付标准：目前门诊慢特病各病种不设起付标准。

　　第十三条 支付比例：按病种分别确定城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的门诊慢特病统筹基金支付比例（附件1、附件2）。城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险乙类药品、部分支付的诊疗项目、非自费的医用耗材个人先行自付比例为5%。

　　第十四条 支付限额：按病种分别设置职工医保、居民医保的门诊慢特病年度支付限额（附件1、附件2）。门诊慢特病年度支付限额仅限于当年使用，不结转累加到次年。年度内新增门诊慢特病病种限额标准按全年执行。一个自然年度内，门诊慢特病参保人员在职工医保和居民医保之间转移接续参保关系的，门诊慢特病支付限额分别计算，但不重复享受待遇。门诊慢特病病种待遇认定通过的参保人员，从认定通过的当月起享受相应门诊慢特病待遇。

　　第六章 服务管理

　　第十五条 就医管理。通过待遇认定的参保人员可自行选择具备相应治疗资格的定点医药机构就医购药。临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的参保人员，治疗门诊慢特病的一般常用药品可开具长期处方，根据参保人员诊疗需要，长期处方的处方量一般在4周内；根据门诊慢特病特点，病情稳定的参保人员可适当延长，最长不超过12周。参保患者也可凭定点医疗机构流转的医保电子处方到定点零售药店购药结算。

　　第十六条 费用结算。参保人员在定点医药机构进行门诊慢特病就医购药的，由定点医药机构与参保人员进行直接结算，参保人员只需按政策规定支付应由个人负担的医疗费用，其他费用由医疗保障经办机构与定点医药机构进行结算。

　　第十七条 异地就医。根据门诊慢特病待遇保障管理工作需要，持续推进跨省和疆内异地就医直接结算，实现门诊慢特病疆内异地就医联网结算病种全覆盖。因特殊情形导致未联网结算的，门诊慢特病医疗费用凭处方、发票、费用清单（若发票中能体现费用明细可不提供处方或费用清单）回参保地医疗保障经办机构手工报销。

　　第十八条 结果互认。基本医疗保险关系转移至阿克苏地区的，门诊慢特病待遇享受资格实行互认，属阿克苏地区职工医保和居民医保的门诊慢特病病种的，参保人员无需再次进行申请、认定，可直接按规定继续享受相应待遇；医保关系转移至阿克苏地区外的，按新参保地政策执行。参保人员在地区范围内职工医保和居民医保之间转换的，门诊慢特病待遇认定结果互认，并享受相应待遇。

　　第十九条 终止待遇。参保人员有以下情形之一的，终止门诊慢特病待遇享受：

　　（1）欺诈骗保等骗取医保基金的；

　　（2）经查实或复审不符合门诊慢特病待遇认定标准的；

　　（3）主动申请终止门诊慢特病待遇享受的；

　　（4）其他应予终止门诊慢特病待遇享受的情形。

　　第二十条 医疗保障经办机构应将门诊慢特病管理纳入协议定点医药机构、医保医师协议管理范畴，加强对门诊慢特病病种认定、医疗服务等行为的日常管理和监督检查。

　　第二十一条 定点医药机构要完善内部管理制度，不得为参保患者提供虚假病历及检查报告单，医保医师要严格认定、合理诊疗、科学施治，严禁超剂量、超范围处方等违规行为。

　　第二十二条 定点医药机构、参保人员以欺诈手段骗取医保基金的，按照《中华人民共和国社会保险法》及《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律、法规、规章、政策文件处理。医保行政部门、医疗保障经办机构、医疗机构工作人员滥用职权、徇私舞弊的，依照有关法律法规和规定严肃处理。构成刑事犯罪的，依法移交司法机关。

　　第二十三条 行动不便人员、无法辨认自身行为能力等特殊群体人员可委托亲属及他人办理慢特病；因特殊原因需要委托亲属代为购药的，应当提供受托人的身份证。如有非本人享受慢特病医保待遇的，医保行政部门依照有关法律法规和规定严肃处理。

　　第二十四条 做好门诊慢特病和原门诊特殊慢性病政策的衔接。本细则印发前已通过待遇认定并享受待遇的，不再重新认定；本细则印发后新申请待遇认定的，按本通知《认定标准》（附件3）办理。

　　第二十五条 门诊慢特病和职工医保门诊共济保障、居民医保普通门诊、高血压和糖尿病门诊用药保障及“双通道”管理药品政策的衔接。各项政策保障费用不相互挤占，可分别享受待遇。

　　第二十六条 各级医疗保障部门要加强宣传引导，多渠道、多方式做好对参保群众的政策解读工作，及时回应社会关切，合理引导参保群众预期，营造良好社会氛围。

　　第七章 附 则

　　第二十七条 本细则自2025年2月1日起执行。凡以前相关规定与本文不一致的，以本文为准。

　　第二十八条 本办法由阿克苏地区医疗保障局负责解释。

　　附件：1-4【查看】

　　1.阿克苏地区城镇职工基本医疗保险慢特病病种医保支付标准

　　2.阿克苏地区城乡居民基本医疗保险慢特病病种医保支付标准

　　3.新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病待遇认定标准

　　4.阿克苏地区门诊慢特病病种待遇认定申请表（样表）

（本文源自：阿克苏地区行政公署网站https://www.aks.gov.cn/zwgk/fgwj/zfwj/xzgfxwj/20250123/i1138598.html）