[转]宁夏回族自治区医疗保障局、宁夏回族自治区发展和改革委员会、宁夏回族自治区卫生健康委员会
关于印发《宁夏回族自治区医疗保障基金使用监管信用管理办法》的通知
（宁医保规发[2025]15号）

　　银川市、石嘴山市、吴忠市、固原市、中卫市医疗保障局、发展和改革委员会、卫生健康委员会：现将《宁夏回族自治区医疗保障基金使用监管信用管理办法》印发给你们，请严格遵照执行。

　　宁夏回族自治区医疗保障局

　　宁夏回族自治区发展和改革委员会

　　宁夏回族自治区卫生健康委员会

　　2025 年2 月21日

宁夏回族自治区医疗保障基金使用监管信用管理办法

　　第一章总则

　　第一条 为推进医疗保障基金监管信用体系建设，创新医保基金监管机制，规范医疗保障基金使用监管信用管理工作,维护参保人合法权益，保障医疗保障基金安全，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《国务院办公厅关于进一步完善失信约束制度构建诚信建设长效机制的指导意见》《宁夏回族自治区社会信用条例》等规定，结合我区实际，制定本办法。

　　第二条 自治区行政区域内医疗保障基金使用信用主体（以下简称“信用主体”）的信用信息采集、承诺、评价、应用、修复等管理活动，适用本办法。

　　第三条 本办法所称医疗保障基金使用监管信用管理，是指医疗保障行政部门依法依规，按照规定的指标、方法和程序，运用医疗保障基金管理领域信用信息或公共信用综合评价结果，对信用主体进行动态评价，并依据评价结果确定医疗保障信用等级（以下简称“信用等级”），实施信用监管、信用奖惩措施，以规范信用主体医疗保障行为的管理活动。本办法所称医疗保障基金使用监管信用评价结果，是指通过信用评价指标评判所生成的医疗保障信用分和信用等级等。

　　第四条 医疗保障基金使用监管信用管理应当遵循合法公正、公开透明、分级分类、动态调整、共建共享的原则，维护信用主体的合法权益，不得损害国家和社会公共利益，不得涉及国家秘密，不得侵犯商业秘密及个人隐私。

　　第五条 自治区医疗保障行政部门统筹全区医疗保障基金使用监管信用管理工作，负责指导、协调推进全区医疗保障基金使用监管信用管理、制度建设等工作。负责开发医疗保障信用评价管理平台，围绕信用管理的全流程，整合医疗保障领域各种信用信息资源，实现信用信息的电子化采集、记录、存储和应用。自治区发展改革、卫生健康等行政部门根据本办法，按照各自职责共同指导开展医疗保障基金使用信用管理工作。各设区的市医疗保障行政部门负责组织领导本行政区域内的医疗保障基金使用监管信用管理工作，负责本设区的市医疗保障基金使用监管信用管理相关信息的采集、录入和审核，负责系统维护、开展信用评价、并根据评价结果实施奖惩措施，及时向自治区医疗保障行政部门报送相关信用信息。各设区的市发展改革、卫生健康等行政部门根据本办法，按照各自职责配合开展本行政区域内医疗保障基金使用信用管理工作。各设区的市医疗保障行政部门可授权医保经办机构承担医疗保障基金监管信用管理具体工作，也可委托经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构（以下统称“评价机构”）开展信用主体的信用评价工作。

　　第六条 本办法所称信用主体主要包括：

　　（一）医疗保障定点医药机构；

　　（二）医疗保障服务的医师、护士（师）、药（士）师等定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员；

　　（三）医疗保障参保人员；

　　（四）其他参与医疗保障活动的单位或个人。

　　第七条 信用主体应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章、行政规范性文件等规定和协议约定，加强诚信自律，规范医疗保障基金使用行为。

　　信用主体应当按照本办法及有关规定，向医疗保障部门及其委托的机构提供相应的数据和资料，配合开展医保基金监管信用管理工作。

　　第二章信用承诺第八条 医疗保障部门应当创新事前环节信用监管，建立医保领域信用承诺制，将信用主体履行承诺情况纳入信用记录并作为事中事后监管的依据，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。

　　第九条 信用承诺是指涉及医疗保障基金使用的相关机构、人员以规范形式向社会作出的安全合理使用医保基金的书面承诺，包括严守诚信原则，严格遵守法律法规和服务协议使用医疗保障基金，不参与欺诈骗保，不实施过度诊疗，接受医疗保障部门依法依规开展的行政检查、协议管理、信用评价等，主动接受社会监督等相关内容。

　　第十条 机构类信用主体应当组织本机构涉及医保基金使用的相关人员通过签署承诺书的形式作出信用承诺，确保相关人员知晓并遵守信用承诺。

　　第十一条 信用承诺书由信用承诺主体填写，签字或单位盖章。各级医疗保障部门可采取网上下载、现场提供等多种方式，方便承诺主体取得信用承诺书模板，同时应当指导承诺主体在办理医保业务时进行承诺。信用承诺及其履行情况信息采用电子化归集，相关数据按照标准列入公共信用信息资源目录，以数据共享的形式归集至公共信用信息平台。

　　第十二条 信用承诺主要内容包括：

　　（一）承诺严格遵守国家法律法规、规章等有关规定，全面履行法定责任和义务；

　　（二）承诺所提交材料合法、真实、准确、完整、有效；

　　（三）承诺严格执行医保政策，诚信履行医保服务协议，维护医保基金安全，自愿接受医疗保障行政部门及其经办机构依法依规开展的监督检查和信用评价；

　　（四）承诺同意将信用承诺及履约情况纳入医保信用主体信用信息，并通过“宁夏信用信息共享平台”公开公示；

　　（五）承诺接受医疗保障行政部门及其经办机构、行业组织、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任；

　　（六）承诺如果违反本承诺事项，存在违法失信行为的，将自愿接受信用分类监管约束措施和惩戒；

　　（七）根据有关规定需要作出的其他承诺。

　　第三章 信用信息采集

　　第十三条 医疗保障部门应当依托医疗保障信用评价管理平台，建立各类信用主体的医疗保障信用档案，正确记录和归集各类信用主体的信用信息。机构类信用档案以统一社会信用代码作为标识，个人类信用档案以身份证号码、出入境证件号码等作为标识。医疗保障信用档案由信用主体的基础信息、守信信息、失信信息、信用信息异议记录信息、信用修复信息、相关部门评定的信用信息以及应纳入信用档案的其他信息构成。

　　第十四条 医保基金监管领域信用主体的基础信息、守信信息、失信信息的归集，执行全国公共信用信息基础目录及国家医保相关规定范围和自治区公共信用信息补充目录。

　　（一）信用主体的基础信息包括以下内容：

　　1.登记注册基本信息。主要指公共管理和服务中反映信用主体基本情况的登记类信息。机构类信用主体包括单位名称、单位性质、执业范围、法定代表人、统一社会信用代码和注册登记（备案）内容等；个人类信用主体包括姓名、居民身份证号码、出入境证件号码、执业信息和注册信息等。

　　2.信用主体的资质资格、职称和职业资格信息。

　　3.行政管理信息。包括医疗保障行政管理信息、拒不履行生效的医疗保障行政决定所确定义务的信息，以及医疗卫生、市场监管、药品监管、人力资源和社会保障、税务等领域与医疗保障有关的行政管理类公共信用记录。

　　（二）信用主体的守信信息包括以下内容：

　　4.信用承诺及其履行情况信息。主要指信用主体作出的医疗保障信用承诺及其履行情况信息。

　　5.信用评价结果信息。包括医疗保障信用评价结果等信息。

　　6.诚实守信相关荣誉信息。包括地级以上市人民政府及其部门以及法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的荣誉信息。

　　7.遵守法律法规情况信息。包括信用主体依照医疗保障法律、行政法规的规定履行职责和义务的情况等信息。

　　（三）信用主体的失信信息指对信用主体信用状况构成负面影响的信用信息，失信信息包括以下内容：

　　8.司法裁判及执行信息。包括信用主体因违反医疗保障法律受到法律制裁的生效判决及其执行信息、人民法院对医疗保障行政部门申请法院强制执行的裁定及其执行情况、医疗保障行政诉讼案件的生效判决及其执行信息、纳入失信被执行人名单等。

　　9.违反法律法规情况信息。信用主体违反医疗保障领域有关法律、法规、规章等，受到县级以上医疗保障部门行政处罚等信息。

　　10.严重失信主体名单信息。包括医疗保障部门在全国范围内实施的医疗保障领域失信联合惩戒对象名单、社会救助领域信用黑名单；其他有关行业、领域主管部门认定的严重失信主体名单。

　　医保行政部门认定失信行为必须以具有法律效力的文书为依据。可认定失信行为的依据包括：生效的司法裁判文书和仲裁文书、行政处罚和行政裁决等行政行为决定文书，以及法律、法规或者党中央、国务院政策文件规定可作为失信行为认定依据的其他文书。

　　第十五条 信用信息提供方需对所提供信息的合法性、真实性和完整性负责，并配合做好信息抽查核实工作，对校验不通过、错误、变更的信息进行核对修改，保证信息的准确性和时效性。

　　第十六条 信用信息通过以下途径归集：

　　(一)信用主体按照医保信用体系建设的要求提供相关信息；

　　(二)医疗保障部门通过智能审核、智能监控、日常监管、专项行动等方式认定的行政处罚信息;

　　(三)医疗保障部门从公共信用信息平台、国家企业信用信息公示系统等平台共享信息;

　　(四)其他符合规定的归集途径。

　　第四章 信用评定与发布

　　第十七条 信用主体应当积极配合医疗保障部门开展信用评价工作，对提供的评价信息的真实性、完整性、准确性和时效性负责。

　　第十八条 全区各级定点医药机构签订定点服务协议且生效满 1 年的，应当按照本办法规定进行信用等级评定。定点医疗机构所属分支机构、内设科室、工作人员的医疗保障基金使用信用行为纳入定点医疗机构的信用等级评定范围。

　　第十九条 定点医药机构信用评定的主要内容为是否按照有关法律、政策规定和定点服务协议约定，履行自身权利及义务，诚信规范经营，维护医疗保险基金安全等。

　　第二十条 定点医疗机构信用评定指标体系包括协议履行、基金绩效、基金监管、满意度评价、自律管理、社会信用、服务能力评价七个方面，根据信用事件的性质、情节及涉及金额等因素赋分。信用指标分为一级指标、二级指标和三级指标。定点零售药店信用评价指标主要包括协议履行、基金监管、满意度评价、自律管理、社会信用等五个维度，共计25 项指标。针对不同信用主体，结合其自身特点和监管实践，确定信用指标及指标权重，综合形成信用指标体系，并结合实际进行动态调整。具体指标体系详见附件。

　　第二十一条 对定点医药机构信用评价采用扣分制，每一项指标初始得分为 100 分，换算为综合评定总分值为100分，采取年内累计积分的方式。记分周期为每年的1 月1 日起至12月31日，共 12 个月，记分周期届满，次年重新记分，原记分记录作为历史数据保存在信用档案中备查。对参保人信用评价采用“十二分制”扣分制，并根据信用扣分情况进行动态管理。定期评价周期为一年，连续5年均有医保基金使用记录且评价积分不低于10 分的，每个评价周期初始积分为 12 分，不满足前述条件的，每个评价周期初始积分为10分，上一评价周期结束后，积分不累计至下一评价周期。对医疗保障服务的医师、护士（师）、药（士）师等定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员信用评价另行规定。

　　第二十二条 根据信用评价结果，将信用主体划分为A级（信用优秀）、B 级（信用良好）、C 级（信用中等）、D级（信用较差）和 E 级（信用异常），并按信用等级实施分类监管，实行动态考评。

　　第二十三条 定点医药机构信用等级：

　　（一）A 级：评定总分值高于90 分（含）；

　　（二）B 级：评定总分值高于80 分（含），低于90分（不含）；

　　（三）C 级：评定总分值高于70 分（含），低于80分（不含）；

　　（四）D 级：评定总分值高于60 分（含），低于70分（不含）；

　　（五）E 级：评定总分值低于60 分（不含）。

　　第二十四条 参保人信用评价积分为12 分的，定为信用优秀（A 级）；在 10 分以上且不足12 分的，定为信用良好（B级）；在 8 分以上且不足 10 分的，定为信用中等（C 级）；在6分以上且不足 8 分的，定为信用较差（D 级）；不足6 分的，定为信用异常（E 级）。

　　第二十五条 定点医药机构有以下情形的，直接列入E级：

　　（一）因违法违规被解除定点服务协议或连续两年被暂停定点服务协议的；

　　（二）在信用等级评价中弄虚作假的；

　　（三）拒绝、阻挠或不配合监督检查的；

　　（四）受到处理处罚后拒不改正、拒不执行处理处罚决定的；

　　（五）受到刑事处罚的；

　　（六）被列入严重失信主体名单的。

　　第二十六条 信用主体的医疗保障信用评价结果主要通过公示公开、政务共享、授权查询等方式披露，披露范围和披露期限按照有关信用信息管理相关规定执行。公开个人相关信息的，应当有明确的法律、法规或者国务院决定、命令作为依据或经本人同意，并进行必要的脱敏处理。

　　第二十七条 以下信息不得向社会披露：

　　（一）涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的信息；

　　（二）来源于其他行政机关、司法机关和仲裁机构，且还未对社会披露的信息；

　　（三）法律法规、规章等规定禁止披露的信息。

　　第二十八条 全面依托自治区医疗保障信用评价管理平台对信用主体进行综合评价，自动生成信用评价结果。将各级各类评价结果适时推送至宁夏政务资源共享平台、宁夏信用信息共享平台。

　　第二十九条 各设区的市医疗保障部门应当通过提供网站或微信公众号等方式为信用主体提供实时查询服务。实时信用评价有结果变动时，短信提醒该信用主体。第三十条 信用主体对信用评价结果有异议的，可在评价结果发布之日起，向所在设区的市医疗保障部门提出异议申请（附件 4），说明理由并提供相关证明材料。设区的市医疗保障部门收到异议申请后，属于本单位处理范围的，应当自收到异议申请之日起三个工作日内进行审核并处理；需要其他单位协助核查信息的，应当自收到异议申请之日起七个工作日内进行审核并处理，相关单位应当在三个工作日内反馈核查结果。处理结果应当书面向异议申请人反馈复核意见（附— 13 —件 5）。

　　第三十一条 信用主体对医疗保障信用评价初评结果无异议或完成异议申请处理的，形成正式的医疗保障信用评价结果，并记入信用主体的信用档案。

　　第五章 信用评价结果应用第三十二条 各级医疗保障行政部门根据信用主体的信用等级进行分级分类管理，将信用评价结果与预算管理、监督检查、定点协议管理、定点医疗机构年终考核，以及“双随机、一公开”监管等相关联，实施分级分类监管。

　　第三十三条 信用等级保持优秀3 年以上的信用主体确定为“医疗保障守信名单”，推送至同级和宁夏信用信息共享平台，依法依规进行联合激励。

　　第三十四条 医疗保障部门应积极参与社会信用体系建设，加强与发展改革、卫生健康、人力资源社会保障、市场监管、税务等部门的联系，建立信用信息共建共享机制，推动医疗保障信用与其他社会信用联动管理。第三十五条 对评定为 A 级的定点医药机构采取以下激励措施：

　　（一）在自治区医疗保障信用评价管理平台予以公示，并通过其他渠道向社会宣传；

　　（二）办理医疗保障业务时，可根据实际情况给予优先办理、简化程序、“容缺受理”等便利服务；

　　（三）适当降低医疗服务质量保证金；

　　（四）开展日常监督检查时减少检查频次，除根据投诉举报、大数据筛查、专项检查、飞行检查部署进行监督检查外，不另行对其开展检查；

　　（五）评定结果适时推送至宁夏政务资源共享平台、宁夏信用信息共享平台，符合联合激励标准的，依法依规纳入联合激励对象；（六）同等条件下优先开展医疗保障新政策业务试点；

　　（七）法律法规、规章规定的其他激励措施。

　　第三十六条 对评定为 B 级的定点医药机构采取以下激励措施：

　　（一）在自治区医疗保障信用评价管理平台予以公示，评定结果适时推送至宁夏政务资源共享平台、宁夏信用信息共享平台；

　　（二）适当降低医疗服务质量保证金；

　　（三）采取双随机检查和专项检查、飞行检查相结合的方式对其进行监督检查，可相应减少检查频次

　　。第三十七条 对评定为 C 级的定点医药机构采取以下措施：

　　（一）在自治区医疗保障信用评价管理平台予以公示，评价结果适时推送至宁夏政务资源共享平台、宁夏信用信息共享平台；

　　（二）按常规开展日常监督检查，督促其守法诚信经营。

　　第三十八条 对评定为 D 级的定点医药机构，采取以下措施：

　　（一）警示约谈，要求限期整改；

　　（二）加强医保服务协议管理，通过协议管理增加年度医疗服务质量保证金比例二至三个百分点；

　　（三）通过医疗保障信用评价管理平台推送信用风险提醒；

　　（四）评价结果适时推送至宁夏政务资源共享平台、宁夏信用信息共享平台等平台；

　　（五）在日常监管中，列为预警监管、日常检查、专项检查、抽检复查重点对象。

　　第三十九条 对评定为 E 级的定点医药机构，采取以下措施：

　　（一）下达整改通知书限期整改，对于拒不整改的，抄送相关主管部门。

　　（二）加强医保服务协议管理，通过协议管理增加年度医疗服务质量保证金比例三至五个百分点；

　　（三）适当降低向定点医疗机构预付的预付金比例。

　　（四）评价结果适时推送至宁夏政务资源共享平台、宁夏信用信息共享平台等平台；

　　（五）列入重点监控对象，加强风险管理，提高监督检查频次，采取定期检查、双随机检查和专项检查相结合的方式对其进行监督检查；

　　（六）在自治区医疗保障信用评价管理平台予以公示，并通过其他渠道向社会曝光，有效期为1 年；

　　（七）法律、法规、规章、国务院文件规定的其他措施。第四十条 医疗保障行政部门应当根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。

　　第六章信用修复

　　第四十一条 信用修复是指在一定期限内，失信行为主体主动纠正失信行为，消除不良社会影响，符合规定条件，按照规定程序，依申请获准停止失信记录公示和重塑信用的行为。失信的信用主体已对失信行为进行纠正，按照法律法规、规章制度履行完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已基本消除，且自失信信息认定之日起至申请信用修复期间未产生新的同类失信信息，可向作出失信认定的医疗保障行政部门或“信用中国”网站提出修复申请。信用失信修复完成后将终止公示失信信息。

　　失信的信用主体应提供完整、真实、合法的信用修复申请材料，并承诺不再发生同类失信行为。法律法规、规章另有规定的从其规定。

　　第四十二条 失信的信用主体有下列情形之一的，不予以信用修复：

　　（一）被认定为信用失信行为之日起，未满3 个月的；

　　（二）信用修复限期内，再发生同类信用失信行为的；

　　（三）依法依规暂不适宜实施信用修复的其他信用失信行为。

　　第七章监督管理第四十三条 各设区的市医疗保障部门指导本行政区域内在对信用主体作出行政处罚时，应在下达的行政处罚决定书中明确建议行政处罚相对人依法依规按“信用中国”要求进行信用修复，以免影响其信用评价。

　　第四十四条 各设区的市医疗保障部门、评价机构及其工作人员，应当依法履职，按照保护市场主体权益的要求，明确信息查询使用权限和程序，建立完善信息查询使用登记和审查制度，确保信息安全；畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。对故意或因工作失误泄露信息的，要依法依规严格追究相关单位和人员责任。对徇私舞弊、玩忽职守、泄露、篡改、毁损、窃取信用信息或利用信用信息谋私或以其他违法方式，损害信用主体合法权益的相关责任人，按照有关规定给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第四十五条 完善信用信息安全管理制度，严格执行《中华人民共和国网络安全法》，定期开展自治区医疗保障信用评价管理平台网络安全等级保护测评和信息安全风险评估。各设区的市医疗保障部门应建立信用信息安全管理责任制度，做好信用信息安全事件的预防和处置；优化信用信息安全应急预案，提高应急响应处置能力。

　　第八章附则

　　第四十六条 本办法由自治区医疗保障局负责解释。

　　第四十七条 本办法自 2025 年3 月21 日起施行。

　　附件：1-7【下载】

　　1.宁夏回族自治区医疗保障定点医疗机构信用评价指标体系

　　2.宁夏回族自治区医疗保障定点零售药店信用评价指标体系

　　3.宁夏回族自治区医疗保障参保人信用评价指标体系

　　4.信用评价结果异议信息处理申请表

　　5.信用评价结果异议信息处理结果反馈单

　　6.信用修复申请表

　　7.不予信用修复告知书8.信用修复确认通知书

（本文源自：宁夏医疗保障局网站https://ylbz.nx.gov.cn/zfxxgk/fdzdgknr/zcfg/202502/t20250227_4839588.html）